Cercherò con questi articoli di fare chiarezza su questi due acronimi, spesso utilizzati dagli addetti ai lavori, ma non sempre chiari a pazienti e famigliari. Entrambi sono strumenti importantissimi, previsti per legge, indispensabili per identificare fragilità e risorse della persona, nonché gli obbiettivi di assistenza o educativi e sono prodotto di un lavoro multiprofessionale.

Si utilizzando però in contesti differenti, con diverse popolazioni di pazienti e contengono aree di pertinenza specifiche.

Proviamo in due tappe a delineare le specificità di entrambi.

Prima parte

“Cos’è il PAI: cosa contiene, quando  e chi lo compila, a cosa serve”

L’attuale normativa nazionale* indica come uno dei requisiti minimi organizzativi delle RSA la “…stesura di un piano di assistenza individualizzato corrispondente ai problemi/bisogni identificati” attraverso una valutazione multidimensionale che viene effettuata anche con l’uso di strumenti validati dei problemi/bisogni sanitari, cognitivi, psicologici e sociali dell’ospite al momento dell’ammissione e periodicamente. I pazienti per i quali viene redatto il PAI sono generalmente anziani con diversi gradi di autosufficienza, adulti con disabilità, malattie croniche, patologie degenerative o con grave disabilità acquisita.

Di cosa si tratta?

La stesura di un piano di assistenza individualizzato viene realizzata attraverso la compilazione di un documento cartaceo e implica, un processo di attenzione che comincia ogni volta venga inserito un nuovo ospite e presuppone una modalità interdisciplinare di lavoro fra gli operatori.

Quando viene compilato e cosa contiene?

Prima dell’ingresso in struttura o immediatamente dopo l’ingresso, tramite visita domiciliare o colloquio con l’anziano e/o i suoi familiari e/o le figure significative per l’anziano, vengono raccolte  le seguenti informazioni dalle diverse figure professionali che si occupano di cura ed assistenza:

• aspetti clinico-sanitari di competenza medica

•valutazione dei bisogni assistenziali di competenza dell’Infermiere Professionale e dell’OSS

•valutazione dei bisogni di riattivazione di competenza del fisioterapista

•valutazione dei bisogni personali, di relazione e socializzazione di competenza dello psicologo.

Deve essere chiaro che Il PAI è uno strumento di sintesi e non di diagnosi, esso rappresenta un progetto globale sulla persona dove :

• viene presa in considerazione la persona nella sua globalità
• il paziente e/o la sua famiglia rivestono un ruolo importante
• devono comparire, in prima stesura, anche le motivazioni dell’ingresso
• vanno identificati l’obiettivo/gli obiettivi che devono essere concreti  misurabili e congruenti con i dati sintetici di conoscenza del paziente
• l’output atteso è il miglior benessere possibile della persona nonostante la malattia e la disabilità.

Quando viene aggiornato e come vengono valutati gli obiettivi?

Il PAI  deve essere ridiscusso almeno ogni sei mesi in condizioni di stabilità e tutte le volte che una situazione critica richieda una modifica delle necessità assistenziali. Non va, invece, rivisto in presenza di fasi di acuzie che, in termini di probabilità, sono destinate al ripristino delle condizioni precedenti. Poiché il PAI è soggetto a verifica periodica, gli obiettivi individuati devono essere misurabili. Occorre quindi identificare l’indicatore/ gli indicatori che permettano di valutare, alla scadenza prevista, il successo degli interventi ipotizzati trovando riscontro in scale di valutazione.

Chi legge ed utilizza il PAI ?

Quanto deciso in équipe durante la compilazione o le modifiche al PAI viene portato a conoscenza di tutto il personale che si occupa dell’assistenza. Il PAI, sia nella stesura preliminare che in quella definitiva, deve essere sempre accessibile e consultabile da qualsiasi operatore lavori direttamente con l’anziano. Qualunque operatore dovrebbe essere libero di chiedere una riunione d’equipe per la rivalutazione del PAI a seguito di elementi importanti rilevati.

La richiesta avverrà considerando le modalità organizzative presenti nella struttura.

Quale ruolo hanno nella stesura e nella valutazione del PAI il paziente e la sua famiglia?

Aspetto importante del PAI è il ruolo centrale che viene attribuito alla famiglia  e al paziente stesso, vediamolo insieme.

Il paziente con capacità cognitive integre e capacità di autodeterminazione deve avere un ruolo significativo nella discussione del suo progetto. Negli altri casi, comunque, la stesura definitiva del PAI viene comunicata alla famiglia. I familiari pur non essendo necessariamente presenti in équipe, al fine di meglio comprendere il lavoro del personale, sono informati degli obiettivi definiti e degli interventi programmati. Collaborano alla buona riuscita del progetto assistenziale, apportando, qualora necessario, suggerimenti, critiche e dando un supporto concreto alla gestione dell’ospite, se previsto dal PAI. Quanto espresso dalla famiglia ed eventuali compiti assunti potrebbero essere registrati all’interno dello strumento PAI sotto la voce “osservazioni dei familiari”.

In sintesi qual’è lo scopo del PAI?

Lo scopo del lavoro di stesura del PAI con relativi obiettivi e rivalutazioni periodiche dovrebbe essere quello di diventare un processo dinamico che segue l’evolversi nel tempo dell’ospite e dei problemi intercorrenti in RSA.

Nel prossimo articolo analizzeremo meglio cos’è il PEI, gli ambiti d’uso, gli obiettivi, le funzioni dell’equipe multi professionale ed il ruolo sella famiglia.

* D.P.R. 14 gennaio 1997«Approvazione dell’atto di indirizzo e coordinamento alle Regioni ed alle Province autonome di Trento e di Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private»